22例蜂螫住院病人的臨床表徵

tommy

羅東博愛醫院急診科 尤俊文醫師
1998.12

前言﹕

台灣的有毒生物以毒蛇及胡蜂較為常見，而蜂螫也是急診常見的病症，對於蜂螫病人應該如何處理及評估其預後也是急診的重要課題。因此本篇文章收集了22個因蜂螫而住院的病人，希望能從其中更加了解對於蜂螫病人的救護。大致來說，如果被螫的胡蜂數量少而且沒有嚴重的過敏現象，通常局部的傷口處理即可，而必須要住院的病人多是有立即性的過敏性休克現象或被多隻蜂螫，預期會有較嚴重的併發症，因此必須住院觀察一段時間。

蜂螫的臨床表現﹕

一般被蜂螫到的臨床表現分成三大類﹕
1.
非過敏性局部反應﹕會局部疼痛、刺激、搔癢、紅腫，通常在幾小時內可緩解，除非被螫到的部份在口腔或喉嚨，可能造成呼吸道阻塞之外，一般局部治療即可。
2.
毒性反應﹕

通常是被多隻胡蜂螫到(30~50隻)，累積足夠的毒素造成全身症狀。一般黑腹胡蜂的毒囊約含5微升的毒液，每一微升可殺死10隻小白鼠，如果以體重換算成人，則至少要百隻以上的胡蜂對成人才會有致死的可能，所造成的症狀有嘔吐、腹瀉、頭痛、低血壓、抽搐、意識障礙、溶血、腎衰竭。
3.
過敏反應﹕
·
與中毒的毒素劑量無關，1~2隻就可能造成嚴重症狀。
1.
局部症狀﹕局部腫脹通常超過10公分，可能持續數天，這些病人造成過敏性休克的機會約有5~10%，即使有IgE的存在。
2.
全身症狀﹕約在30分鐘內發生，包括有全身蕁麻疹、舌頭、咽喉腫脹、氣管收縮，造成呼吸困難、哮喘或血壓降低、意識喪失。
·
若先前有被蜂螫到的記錄，則下次再被蜂螫到會有35~60%的機會造成過敏性休克。
·
也可能產生延遲性的全身性反應，如全身性過敏反應或類似血清病。

病例收集與結果﹕

本篇文章收集了從1985年到1997年因蜂螫而住院的病人，總共有22人，年齡從1個月大到83歲，16位男性，6位女性，住院天數平均2.65天(扣除急性腎衰竭2例、到院已死亡2例、及因其它因素而延長住院1例)，其中有5人造成過敏性休克，3人有急性的毒性反應，沒有人死亡，但有二人因過敏性休克，到院時已無生命徵象，經過急救後雖生命徵象穩定，但已造成永久的缺氧性腦病變。
在本院所收的住院病例中，有8人遭到一群或數十隻胡蜂螫傷而有6人造成橫紋肌溶解症，且其中有2人造成溶血現象合併急性腎功能衰竭，1人只有溶血而沒有急性腎功能衰竭的現象。沒有急性腎功能衰竭的四個病例住院天數為4~6天，而已有急性腎功能衰竭的二個病例住院天數分別為27，47天。本次收集的病例中被數十隻胡蜂螫傷的病人造成橫紋肌溶解症的機率為75%，造成溶血的機率為37.5%，造成急性腎功能衰竭的機率為25%。

而這些病例中有過敏性休克症狀者有5人，被螫的胡蜂隻數都不多，最少1隻，最多約5~6隻，且都在被蜂螫後數分鐘內發生，其中3人有曾被蜂螫的病史，佔60%。相反地，在有被蜂螫過病史的5個病例中，有3個人再被螫時產生過敏性休克，佔60%。在過敏性休克的5個病例中有2個病例在到院時已無生命徵象，雖經急救救回，但已造成永久的缺氧性腦病變。住院天數分別為29天、80天。另3名病例雖有休克但仍有呼吸及脈博者，及早施用急救藥物即可救回，且住院天數只需1~4天不等。

橫紋肌溶解症	有6個病例
溶血	有3個病例
過敏性休克	有5個病例
急性腎衰竭	有2個病例
到院已死亡	有2個病例
有曾被螫的病史	有5個病例
被一群或數十隻蜂螫	有8個病例
延遲性全身性反應	有1個病例

2個急性腎衰竭的病人都有嚴重的橫紋肌溶解症，且都經過暫時性的血液透析。其中1個病例在一個半月後腎功能恢復正常(住院27天)，另一個目前仍在住院中。另外有1個病人產生橫紋肌溶解症而且到院時有腎功能不全的現象，但因沒有先前的腎功能檢驗報告且住院期間腎功能並無變壞或轉好的跡象，因此無法確定是否與蜂螫有關，或者先前已有腎功能障礙。
只有一個病例在被蜂螫後11天產生皮膚疹、搔癢、嘴唇及臉瞼浮腫延伸至手掌、膝踝關節疼痛，可能屬於延遲性全身性反應，也可能是其它原因引起的過敏(病人於前一天曾吃田螺)。

再以被蜂螫的月份來看，這些病例發生的時間從5月至11月皆有，其中尤以8~10月特別多，佔了59%(13/22)。如果再加上被螫的胡蜂數量來看，8個被大於10隻蜂螫的病例都發生在8~10月(8月有2個病例，9月2個，10月4個)。

5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月
1	2	3	4	5	4	3

本次所收集的病例中，沒有合併過敏性休克及橫紋肌溶解症的病例。有一個病例被超過10隻胡蜂螫傷未造成橫紋肌溶解症，但產生過敏性休克。

討論﹕

因昆蟲螫傷或咬傷約佔全人口的0.5~5%，因膜翅目昆蟲螫傷而造成過敏性休克死亡儘次於因盤尼西林所造成的死亡，排名第二位，在美國每年約有40個人因此而死亡，其症狀與其它原因造成的過敏是一樣的，在這些病例中，蜂螫而造成過敏性休克的病人，其被螫的隻數都很少，且60%有被蜂螫的病史，可見與毒素量的多少無關，而與本身免疫系統是否已產生對蜂毒的IgE有關，至於其它二個被螫而產生過敏性休克的病人從病史上無法確定是否被蜂螫過，或者雖未被蜂螫，但亦可能因其它動物螫或咬傷，體內已產生類似的IgE，以致於產生過敏性休克。產生休克的5個病人中有2人因嚴重休克，到院已無生命徵象，而造成永久的缺氧性腦病變，也是本次所收集的病例中造成永久性併發症的唯一原因。由此可見，在被螫之後數分鐘內往往是最重要的，必須要密切注意，迅速送醫，避免休克的發生。特別是有被蜂螫經驗的人產生過敏性休克的機率較大，文獻上記載為35~60%，而本次收集的病例為60%(3/5)，大致相符，其中另有1個病例曾有3次被蜂螫的病史，且這次被螫也產生全身性過敏造成血管性水腫，但未休克，未列入統計。

局部過敏腫脹較嚴重者，有時與蜂窩組織炎不易分辨，通常在2天內發生，可持續數天，通常不是感染，也可從是否有上行性淋巴管炎及淋巴腺腫大來分辨感染與否。雖然目前認為這也是IgE所引發，但這類病人在下次再被螫時產生全身性過敏的機會是小於5%。本次所收集的病例有4個類似蜂窩組織炎，但只住院1~2天即出院，從住院天數來看，應不屬於蜂窩組織炎，只是蜂螫所造成的局部過敏反應。

接下來，必須注意的是被蜂螫的胡蜂數量的多寡，也足以影響往後數天的變化。雖然以台灣較凶狠惡毒的黑腹胡蜂來計算，需要上百隻的胡蜂毒素全部注入體內才有致死的可能，但大於10隻就有可能造成嚴重的併發症。如橫紋肌溶解症，溶血等。橫紋肌溶解症是蜂毒直接對局部肌肉造成急性肌肉壞死，約在被螫後數小時內發生。在治療上是避免造成急性腎臟衰竭，加速肌球蛋白的排出，通常4~5天內可度過這段危險期，病人也可出院回家。在本院住院的病例中有8人被10隻以上蜂螫，這些人因為毒素量累積較大，產生併發症的機率也較大，有75%造成橫紋肌溶解症(包括3個溶血)，其中還有2個病例因嚴重橫紋肌溶解，肌酸催化每高達19000及36000，而造成急性腎功能衰竭。因此在度過過敏性休克的危險之後，被多隻蜂螫的人還必須注意後續的併發症，有必要進一步住院觀察。

依胡蜂的生活史，新蜂王大約從三至四月開始建立它的巢穴，蜂巢逐漸增大，族群逐漸增多，到了四，五月份可增加到千餘隻的胡蜂，到了九，十，十一月份時蜂群已增加到近萬隻，此時蜂群中較不穩定，一方面幼虫生產過多，食物需要量增大，但野外食物來源卻漸漸淢少，幼虫可能因發育不良而死亡，另一面有新蜂王產生，新勢力形成，使得蜂群的攻擊性變強，最容易產生螫人的情形發生。從我們收集的22個病例來看，都在五至十一月發生，特別是集中在八至十月(13/22)，而且其中有8個被大於10隻蜂螫的病例都在八至十月發生，與胡蜂的生活習性有密切關係。

一般人能注意的，首先就是避免蜂螫，尤其是在蜂群最多最不穩定的八至十月。避免用化粧品，香水，髮膠，著深暗色衣服，穿貼身而不寬鬆的衣服，注意食物所散的氣味，可避免被蜂螫的機會。當被一隻蜂盯住時就必須注意，不要隨便亂動，觀察附近是否有蜂巢，靜靜離開，不要讓胡蜂認為你有敵意，否則一旦被攻擊，很可能就是一大群。如果附近只有一隻但不幸被螫，就要趕快離開現場，避免被後來的一群胡蜂趕上。被螫之後，最怕是急性過敏反應，尤其是有被蜂螫病史的人，即使被一隻螫到也可能發生，且往往在數分鐘內就會發生，最好能就近送醫，避免造成悲劇。

過敏性休克通常在10~30分鐘內發生，當被蜂螫病人被送到醫院，會發生過敏性休克的病人通常已經發生，此時是針對過敏性休克來治療，若未發生休克，但有較嚴重的局部過敏反應，包括哮喘，喉頸部腫脹，全身浮腫，呼吸困難，則有需要再觀察數小時，發生嚴重過敏的人約有20%在後續的6~8小時內會再發生同樣的過敏症狀，也有少數人會延長到24~48小時發生，因此觀察6~8小時是必要的，使用類固醇似乎可以減少這樣的情形發生。有休克或可能會有呼吸道阻塞或有過敏再發現象，應該住院觀察; 若局部症狀，則只須局部治療即可。不過對於被一群或超過10隻蜂螫的病人就有必要住院再注意後續的併發症，包括休克，橫紋肌溶解症，溶血，甚至腎衰竭等。如果對多隻蜂螫的病人早期就作血漿置換術會不會減少毒素對人體的傷害，進而減少住院天數，加速病人痊癒，降低併發症的發生，就有待進一步的研究。

本篇文章統計了22個被蜂螫的病人，已約略可看出被蜂螫病人的病程變化，醫療注意事項以及盛行季節。有助於一般民眾及急診醫師對於蜂螫病人的處理及預後的判斷。如果還能收集更多病例，包括不需要住院的病例，在統計資料上可以更為完整，也希望往後能有更多且更完整的病例加入，以有助於對蜂毒的了解。更希望將來能有抗蜂毒血清的問市，對於被蜂螫傷病人的治療上有更直接的幫忙。