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從醫學觀點探討971230馬博前山屋高山肺水腫

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發表於 2010-1-11 08:09:56 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
作 者: 邱 哲 煌
九十九年元月四日 定稿
   
  桃園長青隊曾在 971230 (馬博橫斷行程第四天) 凌晨兩點鐘時,在馬博前山屋,經由聽見胸口及呼吸聲都有水聲、無法平躺和咳嗽等症狀,而確定隊友得了高山肺水腫 (身體移動時還合併胸痛,但是沒有頭痛,也沒有發燒),於是開始給予 Dexamethasone ( 0.5mg/顆) 治療。當天分四次共給了九顆藥,到了下午三點左右,也就是開始投藥約十二小時後,罹病隊友已能輕鬆聊天,971231早上,更能到山屋外燒香拜拜,祈求老天爺幫忙,讓天氣趕快轉晴,直昇機能前來救援;心誠則靈,直昇機果真在隔天980101早上八點左右吊掛後送成功,最後以喜劇收場,快樂新年。
http://www.tyeg.tw/web_recoder_d_2.php?top_id=2076&f=11    http://www.tyeg.tw/web_recoder_e_2.php?top_id=2013&f=12

A. 在確立診斷的前一天,也就是行程的第三天,隊友由馬博前山屋上馬博拉斯山的前十五分鐘,就有明顯的落後現象,以及過度喘息和像打小鼓一樣快的心跳時,領隊就已懷疑有高山肺水腫的可能,對此,我一定要給予領隊最熱烈的喝采和正面的肯定。再次提醒每位高山領隊和嚮導,在海拔超過2400公尺的高山上,只要隊員身體有任何的不適,第一個念頭,一定要先想到高山病的可能性。只是輕度的急性高山病嗎?已經是高山腦水腫了嗎?會不會是高山肺水腫的初期輕微症狀?或者已經是嚴重的高山肺水腫了?

B. 高山肺水腫的診斷標準如下:
在新近有登高的前提下,同時符合下列症狀和病徵至少各兩項的條件下,即可診斷為高山肺水腫。
  a. 症狀:
     休息時仍然會喘或喘不過氣來
     咳嗽
     虛弱無力或運動表現明顯不如往常
     胸部有緊緊的或脹脹的感覺
  b. 病徵:
     至少有一邊的肺部呈現出爆裂狀水泡音或哮喘聲
     中心型發紺,也就是嘴唇呈紫黑色
     呼吸過快
     心跳過快

C. 高山肺水腫嚴重程度分級:

            症    狀                   病    徵
      
輕 度 在耗費體力的活動中喘不過氣來      休息時心跳數小於90-100/分  
      乾咳                              休息時呼吸數小於20/分
      爬坡時覺得很累               指甲呈暗紅色,或在耗費體力
                                        的活動中用血氧計測量,血氧飽
                                        和度會降低
                                        胸部即使有爆裂狀水泡音,   
                                        也只是局部性

中 度 休息時仍然會喘或喘不過氣來        休息時心跳數90-100/分
      虛弱無力                          休息時呼吸數16-30/分
      在平坦地行走也覺得很累            指甲呈紫黑色
      刺耳、嘈雜的咳嗽               胸部可聽到爆裂狀水泡音
                                         
重 度 休息時仍然很喘或喘不過氣來        休息時心跳數大於110
      極度虛弱無力                      休息時呼吸數大於30
      無法躺下,必須半坐或端坐著才能    嘴唇及指甲呈紫黑色
      順暢呼吸                          兩側胸部都有爆裂狀水泡音
      帶痰的咳嗽                        痰中帶血
                                        僵呆
                                        昏迷


D. 只用耳朵而不用聽診器便能清楚地聽到伴隨呼吸的水泡爆裂音時,表示肺部的水腫、積水已相當嚴重了,本例中,頭一天只用了高山腦水腫建議劑量 ( Dexamethasone 40顆) 的四分之一 ( Dexamethasone 9顆,相當於 Prednisolone 5顆),病情竟然能在十二小時內便得到相當明顯的控制,我只能驚訝地說:「不愧是仙丹!」

E. 如果手頭上只有類固醇一種藥的話,換成是我,我會給 Prednisolone,6-3-3-3顆,也就是說初始劑量6顆,然後每六小時3顆,等於一天15顆 (體重大約在70-80公斤左右),換算成 Dexametnasone 就是12-6-6-6,一天30顆,希望你不會被如此多顆的藥量嚇到而猶豫不決、裹足不前、不敢用藥;對身材瘦小的人,可以調整劑量至 Prednisolone, 4-3-3-3,4-2-2-2或 3-2-2-2 (體重大約在45-60公斤左右)。
抓住下列的公式就對了。
Prednisolone ( 5mg/顆) 的用量為每天每公斤體重1mg。
45公斤體重的人,一天總量為45 mg,等於9顆,
第一天分四次,3-2-2-2或分三次,3-3-3,第二天3-3-3;
60公斤體重的人,一天總量為60mg,等於12顆,
第一天分四次,4-3-3-3或4-4-3-2,第二天3-3-3-3;
80公斤體重的人,一天總量為80mg,等於16顆,
第一天分四次,6-4-4-4或6-4-3-3,第二天4-4-4-4
一天的總量比公式的總量多一至兩顆無所謂;
症狀較輕者可酌情減1/4至1/3的總量;
開始治療後的第三天,症狀有明顯改善者,也可酌情減1/4至1/3的劑量。

F. 雖然目前高山肺水腫的標準首選用藥為 Adalat 和 Revatio (或 Viagra),但有人認為 Adalat 對輕度的高山肺水腫才有顯著的效果,對嚴重的病例恐怕就沒有那麼好的反應;在本例的實證經驗中,類固醇 Dexamethasone 確實也能有效地改善並控制高山肺水腫的症狀。
所以,我會建議,碰到高山肺水腫時,就這麼用吧:

Adalat 或 Revatio 或 Viagra 併用類固醇(酌減1/4至1/3的劑量)。

冠達悅〈Adalat,學名為 Nifedipine〉:10mg/膠囊,Adalat OROS 30毫克/顆
初始劑量先給一顆10mg/膠囊,三十分鐘後追加一顆持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克,之後每隔十二或二十四小時給予維持劑量,一顆持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克。

瑞肺得〈REVATIO,學名為 Sildenafil citrate〉:20mg/顆
一天三次,一次一顆 20mg,口服,每次間隔 4~6小時,空腹或飯後皆可。

威而鋼〈VIAGRA,學名為 Sildenafil citrate〉:50mg/顆
一天三次,把50mg的錠劑用刀片對半切開,一次半顆25mg,口服,每次間隔 4~6小時,空腹或飯後皆可。

Prednisolone:5mg/顆
原本的用量為每天每公斤體重1mg。
所以一個60公斤體重的人,原本一天總量為60mg,等於12顆,
但是與 Adalat 或 Revatio 或 Viagra 併用時,用量酌減三分之一,成為8顆,
分四次,每六小時給一次,一次2顆。
60公斤 => Prednisolone 8顆  => 2-2-2-2 每六小時給一次
45公斤 => Prednisolone 6顆  =>  2-2-2 每八小時給一次
80公斤 => Prednisolone 12顆 => 3-3-3-3 每六小時給一次

G. 有關高山肺水腫和高山腦水腫,在沒有任何儀器輔助的情況下,注意以下幾點:
   a.人是清醒的,或昏迷、不省人事?
   b.意識清楚或模糊(對人、事、時、地、物的認知)?有無幻覺?
   c.食慾如何?  
   d.有無頭痛、噁心、嘔吐?
   e.走一直線的平衡感如何?
   f.有無發燒?
   g.休息十五分鐘後還在喘嗎?
   h.呼吸速率一分鐘幾次?
   i.心跳速率(手腕或頸部脈搏跳動)一分鐘幾次?
   j.咳嗽嗎?有痰嗎?
   k.人很疲倦、無力、不想動嗎?
   l.整體的體力、運動表現明顯不如往常嗎?
   m.嘴唇或指甲變黑嗎?
   n.若有脈博血氧計,血氧濃度多少?
     

  
從醫學觀點探討971230馬博前山屋高山肺水腫 (1/2)

作 者: 邱 哲 煌
九十九年元月四日 定稿

桃園長青隊曾在 971230 (馬博橫斷行程第四天) 凌晨兩點鐘時,在馬博前山屋,經由聽見胸口及呼吸聲都有水聲、無法平躺和咳嗽等症狀,而確定隊友得了高山肺水腫 (身體移動時還合併胸痛,但是沒有頭痛,也沒有發燒),於是開始給予 Dexamethasone ( 0.5mg/顆) 治療。當天分四次共給了九顆藥,到了下午三點左右,也就是開始投藥約十二小時後,罹病隊友已能輕鬆聊天,971231早上,更能到山屋外燒香拜拜,祈求老天爺幫忙,讓天氣趕快轉晴,直昇機能前來救援;心誠則靈,直昇機果真在隔天980101早上八點左右吊掛後送成功,最後以喜劇收場,快樂新年。
http://www.tyeg.tw/web_recoder_d_2.php?top_id=2076&f=11 http://www.tyeg.tw/web_recoder_e_2.php?top_id=2013&f=12

A. 在確立診斷的前一天,也就是行程的第三天,隊友由馬博前山屋上馬博拉斯山的前十五分鐘,就有明顯的落後現象,以及過度喘息和像打小鼓一樣快的心跳時,領隊就已懷疑有高山肺水腫的可能,對此,我一定要給予領隊最熱烈的喝采和正面的肯定。再次提醒每位高山領隊和嚮導,在海拔超過2400公尺的高山上,只要隊員身體有任何的不適,第一個念頭,一定要先想到高山病的可能性。只是輕度的急性高山病嗎?已經是高山腦水腫了嗎?會不會是高山肺水腫的初期輕微症狀?或者已經是嚴重的高山肺水腫了?

B. 高山肺水腫的診斷標準如下:
在新近有登高的前提下,同時符合下列症狀和病徵至少各兩項的條件下,即可診斷為高山肺水腫。
a. 症狀:
休息時仍然會喘或喘不過氣來
咳嗽
虛弱無力或運動表現明顯不如往常
胸部有緊緊的或脹脹的感覺
b. 病徵:
至少有一邊的肺部呈現出爆裂狀水泡音或哮喘聲
中心型發紺,也就是嘴唇呈紫黑色
呼吸過快
心跳過快

C. 高山肺水腫嚴重程度分級:

症 狀 病 徵

輕 度 在耗費體力的活動中喘不過氣來 休息時心跳數小於90-100/分
乾咳 休息時呼吸數小於20/分
爬坡時覺得很累 指甲呈暗紅色,或在耗費體力
的活動中用血氧計測量,血氧飽
和度會降低
胸部即使有爆裂狀水泡音,
也只是局部性

中 度 休息時仍然會喘或喘不過氣來 休息時心跳數90-100/分
虛弱無力 休息時呼吸數16-30/分
在平坦地行走也覺得很累 指甲呈紫黑色
刺耳、嘈雜的咳嗽 胸部可聽到爆裂狀水泡音

重 度 休息時仍然很喘或喘不過氣來 休息時心跳數大於110
極度虛弱無力 休息時呼吸數大於30
無法躺下,必須半坐或端坐著才能 嘴唇及指甲呈紫黑色
順暢呼吸 兩側胸部都有爆裂狀水泡音
帶痰的咳嗽 痰中帶血
僵呆
昏迷


D. 只用耳朵而不用聽診器便能清楚地聽到伴隨呼吸的水泡爆裂音時,表示肺部的水腫、積水已相當嚴重了,本例中,頭一天只用了高山腦水腫建議劑量 ( Dexamethasone 40顆) 的四分之一 ( Dexamethasone 9顆,相當於 Prednisolone 5顆),病情竟然能在十二小時內便得到相當明顯的控制,我只能驚訝地說:「不愧是仙丹!」

E. 如果手頭上只有類固醇一種藥的話,換成是我,我會給 Prednisolone,6-3-3-3顆,也就是說初始劑量6顆,然後每六小時3顆,等於一天15顆 (體重大約在70-80公斤左右),換算成 Dexametnasone 就是12-6-6-6,一天30顆,希望你不會被如此多顆的藥量嚇到而猶豫不決、裹足不前、不敢用藥;對身材瘦小的人,可以調整劑量至 Prednisolone, 4-3-3-3,4-2-2-2或 3-2-2-2 (體重大約在45-60公斤左右)。
抓住下列的公式就對了。
Prednisolone ( 5mg/顆) 的用量為每天每公斤體重1mg。
45公斤體重的人,一天總量為45 mg,等於9顆,
第一天分四次,3-2-2-2或分三次,3-3-3,第二天3-3-3;
60公斤體重的人,一天總量為60mg,等於12顆,
第一天分四次,4-3-3-3或4-4-3-2,第二天3-3-3-3;
80公斤體重的人,一天總量為80mg,等於16顆,
第一天分四次,6-4-4-4或6-4-3-3,第二天4-4-4-4
一天的總量比公式的總量多一至兩顆無所謂;
症狀較輕者可酌情減1/4至1/3的總量;
開始治療後的第三天,症狀有明顯改善者,也可酌情減1/4至1/3的劑量。

F. 雖然目前高山肺水腫的標準首選用藥為 Adalat 和 Revatio (或 Viagra),但有人認為 Adalat 對輕度的高山肺水腫才有顯著的效果,對嚴重的病例恐怕就沒有那麼好的反應;在本例的實證經驗中,類固醇 Dexamethasone 確實也能有效地改善並控制高山肺水腫的症狀。
所以,我會建議,碰到高山肺水腫時,就這麼用吧:

Adalat 或 Revatio 或 Viagra 併用類固醇(酌減1/4至1/3的劑量)。

冠達悅〈Adalat,學名為 Nifedipine〉:10mg/膠囊,Adalat OROS 30毫克/顆
初始劑量先給一顆10mg/膠囊,三十分鐘後追加一顆持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克,之後每隔十二或二十四小時給予維持劑量,一顆持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克。

瑞肺得〈REVATIO,學名為 Sildenafil citrate〉:20mg/顆
一天三次,一次一顆 20mg,口服,每次間隔 4~6小時,空腹或飯後皆可。

威而鋼〈VIAGRA,學名為 Sildenafil citrate〉:50mg/顆
一天三次,把50mg的錠劑用刀片對半切開,一次半顆25mg,口服,每次間隔 4~6小時,空腹或飯後皆可。

Prednisolone:5mg/顆
原本的用量為每天每公斤體重1mg。
所以一個60公斤體重的人,原本一天總量為60mg,等於12顆,
但是與 Adalat 或 Revatio 或 Viagra 併用時,用量酌減三分之一,成為8顆,
分四次,每六小時給一次,一次2顆。
60公斤 => Prednisolone 8顆 => 2-2-2-2 每六小時給一次
45公斤 => Prednisolone 6顆 => 2-2-2 每八小時給一次
80公斤 => Prednisolone 12顆 => 3-3-3-3 每六小時給一次

G. 有關高山肺水腫和高山腦水腫,在沒有任何儀器輔助的情況下,注意以下幾點:
a.人是清醒的,或昏迷、不省人事?
b.意識清楚或模糊(對人、事、時、地、物的認知)?有無幻覺?
c.食慾如何?
d.有無頭痛、噁心、嘔吐?
e.走一直線的平衡感如何?
f.有無發燒?
g.休息十五分鐘後還在喘嗎?
h.呼吸速率一分鐘幾次?
i.心跳速率(手腕或頸部脈搏跳動)一分鐘幾次?
j.咳嗽嗎?有痰嗎?
k.人很疲倦、無力、不想動嗎?
l.整體的體力、運動表現明顯不如往常嗎?
m.嘴唇或指甲變黑嗎?
n.若有脈博血氧計,血氧濃度多少?


H. 脈博血氧計的數據也非常具有參考價值。在台灣所有的高山中,如果測出的血氧濃度值明顯低於75%, 就要非常小心謹慎了。依據我個人的有限經驗及非正式的統計數據,在排雲山莊3402公尺的高度,血氧濃度在80% 以上的人,只有少數幾個有輕度的急性高山病的症狀,如頭痛、頭暈、噁心、食慾不振、睡不著等。
   也曾經碰到一個極端的例子。九十八年一月底,有玉山淨山暨靜山祭的活動。在980130晚上九點多,一位大概三十歲出頭的男性,由領隊帶到排雲醫療站求診。主訴心臟悸動,非常明顯地感覺到心臟就快從胸口蹦出來;領隊用脈博血氧計測量到的心跳速率在每分鐘一百四十上下,而血氧濃度竟然低至50% 以下。
   雖然脈搏血氧計的說明書上寫到,血氧濃度值在範圍70%-99% 之間時,誤差值在 ±2%,而範圍在35%-69%之間時,其準確度就沒有詳細說明、不明確了(unspecified),誤差值會更大。不過,如此低的血氧值再加上如此快的心跳,顯然是有問題的。
   這位山友以前在平地不曾有過這樣的情形,沒有心律不整或心臟病病史;身體一向健康,除了感冒外,很少看醫生;上山前身體也沒有不舒服,最近也未服用任何藥物;上山後食慾還好,不會虛弱無力,甚至也沒有頭痛頭暈的情事;交談中,敘事有條理,反應快,言語不延遲,眼神也不見呆滯;臉部沒有潮紅,呼氣中也沒有酒精的氣味;心跳速率一分鐘136及138下,呼吸速率在每分鐘18-20次之間,兩側肺野的聽診未發現水泡音或囉音,奇怪的是,嘴唇和手指甲也未出現明顯的紫黑色發紺現象。
   整體來講,只有心跳過快這點屬異常,其他並未發現任何異樣。由於脈搏血氧計測出血氧濃度不到50%,即使血氧值在70% 以下時,儀器的準確度會出現較大的誤差,我仍然考慮這心跳過快的現象是因缺氧所造成,接下來會如何發展就很難說了。在這節骨眼裏,只給高山症的藥是緩不濟急的,況且病患也未出現高山腦水腫或高山肺水腫的明確症狀,再加上他們明天早上就要下山參加玉山淨山暨靜山祭,沒有要再爬高登頂,當然也不會在這個高度待太久,所以,投藥並無其迫切性,也無有效性,直接提供純氧吸入是最好最快的方法。
   但是,排雲醫療站裡面的氧氣筒都已空空如也,未見補充,怎麼辦呢?沒問題,找莊主就對了。排雲山莊早就添購了一台純氧製造機,可能因為醫療站內常常空無一人,為了機器的保管和維護,就擺在莊主的房間裡,有使用的必要時,就帶人過去。氧氣流量調到每分鐘四公升;幾分鐘過去後,血氧濃度升高到接近80%,心跳速率也下降到每分鐘九十幾下;再過一陣子,血氧濃度更升高到98-99%,跟平地正常人一樣了,心跳速率也繼續往下降到每分鐘七十幾下。太好了,治療的結果證實了當初的判斷是正確的。
   這個例子強調的是脈搏血氧計的實用性。我個人強烈地建議,每支高山隊伍都應配備一台脈搏血氧機,小又輕巧,攜帶方便,不占空間,可隨時監測血氧濃度和心跳速率,只是價位不低,台廠訂價約7000元,美製更在萬元以上。


I. 氧氣筒(救命用) 與 旅遊用氧氣瓶(意思意思)

高山腦水腫,必須使用每分鐘二至四公升的氧氣流量(2~4L/min),
高山肺水腫,必須使用每分鐘四至六公升的氧氣流量(4~6L/min);
所以一支重達四公斤多的氧氣筒,其內容納有400公升的氧氣,
如果供給每分鐘四公升的氧氣則能連續使用約一個半鐘頭,
如果供給每分鐘六公升的氧氣則能連續使用約一個鐘頭。

a.宏理氣體
http://goodgas.104vip.com.tw/chu ... amp;Category=104433

攜帶式醫療氧氣筒 (圖片請上網查看)
  
氧氣鋁瓶容量:400公升  
本氧氣鋁瓶經中華民國壓力容器協會檢驗確認
本氧氣鋁瓶測試壓力250kg/cm2
(爆破壓力500kg/cm2以上)
本氧氣鋁瓶使用壓力150kg/cm3

氧氣純度:99.5%  
氧 氣 醫 療 錶  
高  級  背  袋  
氧氣鼻導管1條  
高 度直 ?:5111.3公分  
重量:約4.8公斤  

b.宏錡實業有限公司
http://www.cprjack.com.tw/sdp/13 ... /406387-466276.html

攜帶式氧氣瓶 (圖片請上網查看)

產品規格︰  型號: HCTS-O2400
全套含:
400L鋁合金氧氣瓶1支(可補充氧氣)(美國進口)
氣壓表及調氣閥1組
鼻管、面罩各1組
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重量約4.3kg


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攜帶式氧氣瓶 (旅遊用氧氣瓶)
HTTP://WWW.CUTEWAY.NET/DBMS/30001+HEALTHS.SHTM
每瓶 6000cc(6公升) 純度 96% 氧氣
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