從醫學觀點探討971230馬博前山屋高山肺水腫

tommy

作 者: 邱 哲 煌
九十九年元月四日 定稿
   
  桃園長青隊曾在 971230 (馬博橫斷行程第四天) 凌晨兩點鐘時，在馬博前山屋，經由聽見胸口及呼吸聲都有水聲、無法平躺和咳嗽等症狀，而確定隊友得了高山肺水腫 (身體移動時還合併胸痛，但是沒有頭痛，也沒有發燒)，於是開始給予 Dexamethasone ( 0.5mg/顆) 治療。當天分四次共給了九顆藥，到了下午三點左右，也就是開始投藥約十二小時後，罹病隊友已能輕鬆聊天，971231早上，更能到山屋外燒香拜拜，祈求老天爺幫忙，讓天氣趕快轉晴，直昇機能前來救援；心誠則靈，直昇機果真在隔天980101早上八點左右吊掛後送成功，最後以喜劇收場，快樂新年。
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A. 在確立診斷的前一天，也就是行程的第三天，隊友由馬博前山屋上馬博拉斯山的前十五分鐘，就有明顯的落後現象，以及過度喘息和像打小鼓一樣快的心跳時，領隊就已懷疑有高山肺水腫的可能，對此，我一定要給予領隊最熱烈的喝采和正面的肯定。再次提醒每位高山領隊和嚮導，在海拔超過2400公尺的高山上，只要隊員身體有任何的不適，第一個念頭，一定要先想到高山病的可能性。只是輕度的急性高山病嗎？已經是高山腦水腫了嗎？會不會是高山肺水腫的初期輕微症狀？或者已經是嚴重的高山肺水腫了？

B. 高山肺水腫的診斷標準如下：
在新近有登高的前提下，同時符合下列症狀和病徵至少各兩項的條件下，即可診斷為高山肺水腫。
  a. 症狀：
     休息時仍然會喘或喘不過氣來
     咳嗽
     虛弱無力或運動表現明顯不如往常
     胸部有緊緊的或脹脹的感覺
  b. 病徵：
     至少有一邊的肺部呈現出爆裂狀水泡音或哮喘聲
     中心型發紺，也就是嘴唇呈紫黑色
     呼吸過快
     心跳過快

C. 高山肺水腫嚴重程度分級：

            症    狀                   病    徵
      
輕 度 在耗費體力的活動中喘不過氣來      休息時心跳數小於90-100/分  
      乾咳                              休息時呼吸數小於20/分
      爬坡時覺得很累               指甲呈暗紅色，或在耗費體力
                                        的活動中用血氧計測量，血氧飽
                                        和度會降低
                                        胸部即使有爆裂狀水泡音，   
                                        也只是局部性

中 度 休息時仍然會喘或喘不過氣來        休息時心跳數90-100/分
      虛弱無力                          休息時呼吸數16-30/分
      在平坦地行走也覺得很累            指甲呈紫黑色
      刺耳、嘈雜的咳嗽               胸部可聽到爆裂狀水泡音
                                         
重 度 休息時仍然很喘或喘不過氣來        休息時心跳數大於110
      極度虛弱無力                      休息時呼吸數大於30
      無法躺下，必須半坐或端坐著才能    嘴唇及指甲呈紫黑色
      順暢呼吸                          兩側胸部都有爆裂狀水泡音
      帶痰的咳嗽                        痰中帶血
                                        僵呆
                                        昏迷


D. 只用耳朵而不用聽診器便能清楚地聽到伴隨呼吸的水泡爆裂音時，表示肺部的水腫、積水已相當嚴重了，本例中，頭一天只用了高山腦水腫建議劑量 ( Dexamethasone 40顆) 的四分之一 ( Dexamethasone 9顆，相當於 Prednisolone 5顆)，病情竟然能在十二小時內便得到相當明顯的控制，我只能驚訝地說：「不愧是仙丹！」

E. 如果手頭上只有類固醇一種藥的話，換成是我，我會給 Prednisolone，6-3-3-3顆，也就是說初始劑量6顆，然後每六小時3顆，等於一天15顆 (體重大約在70-80公斤左右)，換算成 Dexametnasone 就是12-6-6-6，一天30顆，希望你不會被如此多顆的藥量嚇到而猶豫不決、裹足不前、不敢用藥；對身材瘦小的人，可以調整劑量至 Prednisolone， 4-3-3-3，4-2-2-2或 3-2-2-2 (體重大約在45-60公斤左右)。
抓住下列的公式就對了。
Prednisolone ( 5mg/顆) 的用量為每天每公斤體重1mg。
45公斤體重的人，一天總量為45 mg，等於9顆，
第一天分四次，3-2-2-2或分三次，3-3-3，第二天3-3-3；
60公斤體重的人，一天總量為60mg，等於12顆，
第一天分四次，4-3-3-3或4-4-3-2，第二天3-3-3-3；
80公斤體重的人，一天總量為80mg，等於16顆，
第一天分四次，6-4-4-4或6-4-3-3，第二天4-4-4-4
一天的總量比公式的總量多一至兩顆無所謂；
症狀較輕者可酌情減1/4至1/3的總量；
開始治療後的第三天，症狀有明顯改善者，也可酌情減1/4至1/3的劑量。

F. 雖然目前高山肺水腫的標準首選用藥為 Adalat 和 Revatio (或 Viagra)，但有人認為 Adalat 對輕度的高山肺水腫才有顯著的效果，對嚴重的病例恐怕就沒有那麼好的反應；在本例的實證經驗中，類固醇 Dexamethasone 確實也能有效地改善並控制高山肺水腫的症狀。
所以，我會建議，碰到高山肺水腫時，就這麼用吧：

Adalat 或 Revatio 或 Viagra 併用類固醇(酌減1/4至1/3的劑量)。

冠達悅〈Adalat，學名為 Nifedipine〉：10mg/膠囊，Adalat OROS 30毫克/顆
初始劑量先給一顆10mg/膠囊，三十分鐘後追加一顆持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克，之後每隔十二或二十四小時給予維持劑量，一顆持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克。

瑞肺得〈REVATIO，學名為 Sildenafil citrate〉：20mg/顆
一天三次，一次一顆 20mg，口服，每次間隔 4~6小時，空腹或飯後皆可。

威而鋼〈VIAGRA，學名為 Sildenafil citrate〉：50mg/顆
一天三次，把50mg的錠劑用刀片對半切開，一次半顆25mg，口服，每次間隔 4~6小時，空腹或飯後皆可。

Prednisolone：5mg/顆
原本的用量為每天每公斤體重1mg。
所以一個60公斤體重的人，原本一天總量為60mg，等於12顆，
但是與 Adalat 或 Revatio 或 Viagra 併用時，用量酌減三分之一，成為8顆，
分四次，每六小時給一次，一次2顆。
60公斤 => Prednisolone 8顆  => 2-2-2-2 每六小時給一次
45公斤 => Prednisolone 6顆  =>  2-2-2 每八小時給一次
80公斤 => Prednisolone 12顆 => 3-3-3-3 每六小時給一次

G. 有關高山肺水腫和高山腦水腫，在沒有任何儀器輔助的情況下，注意以下幾點：
   a.人是清醒的，或昏迷、不省人事？
   b.意識清楚或模糊(對人、事、時、地、物的認知)？有無幻覺？
   c.食慾如何？  
   d.有無頭痛、噁心、嘔吐？
   e.走一直線的平衡感如何？
   f.有無發燒？
   g.休息十五分鐘後還在喘嗎？
   h.呼吸速率一分鐘幾次？
   i.心跳速率(手腕或頸部脈搏跳動)一分鐘幾次？
   j.咳嗽嗎？有痰嗎？
   k.人很疲倦、無力、不想動嗎?
   l.整體的體力、運動表現明顯不如往常嗎？
   m.嘴唇或指甲變黑嗎？
   n.若有脈博血氧計，血氧濃度多少？
     

  
從醫學觀點探討971230馬博前山屋高山肺水腫 (1/2)

作 者: 邱 哲 煌
九十九年元月四日 定稿

桃園長青隊曾在 971230 (馬博橫斷行程第四天) 凌晨兩點鐘時，在馬博前山屋，經由聽見胸口及呼吸聲都有水聲、無法平躺和咳嗽等症狀，而確定隊友得了高山肺水腫 (身體移動時還合併胸痛，但是沒有頭痛，也沒有發燒)，於是開始給予 Dexamethasone ( 0.5mg/顆) 治療。當天分四次共給了九顆藥，到了下午三點左右，也就是開始投藥約十二小時後，罹病隊友已能輕鬆聊天，971231早上，更能到山屋外燒香拜拜，祈求老天爺幫忙，讓天氣趕快轉晴，直昇機能前來救援；心誠則靈，直昇機果真在隔天980101早上八點左右吊掛後送成功，最後以喜劇收場，快樂新年。
http://www.tyeg.tw/web_recoder_d_2.php?top_id=2076&f=11 http://www.tyeg.tw/web_recoder_e_2.php?top_id=2013&f=12

A. 在確立診斷的前一天，也就是行程的第三天，隊友由馬博前山屋上馬博拉斯山的前十五分鐘，就有明顯的落後現象，以及過度喘息和像打小鼓一樣快的心跳時，領隊就已懷疑有高山肺水腫的可能，對此，我一定要給予領隊最熱烈的喝采和正面的肯定。再次提醒每位高山領隊和嚮導，在海拔超過2400公尺的高山上，只要隊員身體有任何的不適，第一個念頭，一定要先想到高山病的可能性。只是輕度的急性高山病嗎？已經是高山腦水腫了嗎？會不會是高山肺水腫的初期輕微症狀？或者已經是嚴重的高山肺水腫了？

B. 高山肺水腫的診斷標準如下：
在新近有登高的前提下，同時符合下列症狀和病徵至少各兩項的條件下，即可診斷為高山肺水腫。
a. 症狀：
休息時仍然會喘或喘不過氣來
咳嗽
虛弱無力或運動表現明顯不如往常
胸部有緊緊的或脹脹的感覺
b. 病徵：
至少有一邊的肺部呈現出爆裂狀水泡音或哮喘聲
中心型發紺，也就是嘴唇呈紫黑色
呼吸過快
心跳過快

C. 高山肺水腫嚴重程度分級：

症 狀 病 徵

輕 度 在耗費體力的活動中喘不過氣來 休息時心跳數小於90-100/分
乾咳 休息時呼吸數小於20/分
爬坡時覺得很累 指甲呈暗紅色，或在耗費體力
的活動中用血氧計測量，血氧飽
和度會降低
胸部即使有爆裂狀水泡音，
也只是局部性

中 度 休息時仍然會喘或喘不過氣來 休息時心跳數90-100/分
虛弱無力 休息時呼吸數16-30/分
在平坦地行走也覺得很累 指甲呈紫黑色
刺耳、嘈雜的咳嗽 胸部可聽到爆裂狀水泡音

重 度 休息時仍然很喘或喘不過氣來 休息時心跳數大於110
極度虛弱無力 休息時呼吸數大於30
無法躺下，必須半坐或端坐著才能 嘴唇及指甲呈紫黑色
順暢呼吸 兩側胸部都有爆裂狀水泡音
帶痰的咳嗽 痰中帶血
僵呆
昏迷


D. 只用耳朵而不用聽診器便能清楚地聽到伴隨呼吸的水泡爆裂音時，表示肺部的水腫、積水已相當嚴重了，本例中，頭一天只用了高山腦水腫建議劑量 ( Dexamethasone 40顆) 的四分之一 ( Dexamethasone 9顆，相當於 Prednisolone 5顆)，病情竟然能在十二小時內便得到相當明顯的控制，我只能驚訝地說：「不愧是仙丹！」

E. 如果手頭上只有類固醇一種藥的話，換成是我，我會給 Prednisolone，6-3-3-3顆，也就是說初始劑量6顆，然後每六小時3顆，等於一天15顆 (體重大約在70-80公斤左右)，換算成 Dexametnasone 就是12-6-6-6，一天30顆，希望你不會被如此多顆的藥量嚇到而猶豫不決、裹足不前、不敢用藥；對身材瘦小的人，可以調整劑量至 Prednisolone， 4-3-3-3，4-2-2-2或 3-2-2-2 (體重大約在45-60公斤左右)。
抓住下列的公式就對了。
Prednisolone ( 5mg/顆) 的用量為每天每公斤體重1mg。
45公斤體重的人，一天總量為45 mg，等於9顆，
第一天分四次，3-2-2-2或分三次，3-3-3，第二天3-3-3；
60公斤體重的人，一天總量為60mg，等於12顆，
第一天分四次，4-3-3-3或4-4-3-2，第二天3-3-3-3；
80公斤體重的人，一天總量為80mg，等於16顆，
第一天分四次，6-4-4-4或6-4-3-3，第二天4-4-4-4
一天的總量比公式的總量多一至兩顆無所謂；
症狀較輕者可酌情減1/4至1/3的總量；
開始治療後的第三天，症狀有明顯改善者，也可酌情減1/4至1/3的劑量。

F. 雖然目前高山肺水腫的標準首選用藥為 Adalat 和 Revatio (或 Viagra)，但有人認為 Adalat 對輕度的高山肺水腫才有顯著的效果，對嚴重的病例恐怕就沒有那麼好的反應；在本例的實證經驗中，類固醇 Dexamethasone 確實也能有效地改善並控制高山肺水腫的症狀。
所以，我會建議，碰到高山肺水腫時，就這麼用吧：

Adalat 或 Revatio 或 Viagra 併用類固醇(酌減1/4至1/3的劑量)。

冠達悅〈Adalat，學名為 Nifedipine〉：10mg/膠囊，Adalat OROS 30毫克/顆
初始劑量先給一顆10mg/膠囊，三十分鐘後追加一顆持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克，之後每隔十二或二十四小時給予維持劑量，一顆持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克。

瑞肺得〈REVATIO，學名為 Sildenafil citrate〉：20mg/顆
一天三次，一次一顆 20mg，口服，每次間隔 4~6小時，空腹或飯後皆可。

威而鋼〈VIAGRA，學名為 Sildenafil citrate〉：50mg/顆
一天三次，把50mg的錠劑用刀片對半切開，一次半顆25mg，口服，每次間隔 4~6小時，空腹或飯後皆可。

Prednisolone：5mg/顆
原本的用量為每天每公斤體重1mg。
所以一個60公斤體重的人，原本一天總量為60mg，等於12顆，
但是與 Adalat 或 Revatio 或 Viagra 併用時，用量酌減三分之一，成為8顆，
分四次，每六小時給一次，一次2顆。
60公斤 => Prednisolone 8顆 => 2-2-2-2 每六小時給一次
45公斤 => Prednisolone 6顆 => 2-2-2 每八小時給一次
80公斤 => Prednisolone 12顆 => 3-3-3-3 每六小時給一次

G. 有關高山肺水腫和高山腦水腫，在沒有任何儀器輔助的情況下，注意以下幾點：
a.人是清醒的，或昏迷、不省人事？
b.意識清楚或模糊(對人、事、時、地、物的認知)？有無幻覺？
c.食慾如何？
d.有無頭痛、噁心、嘔吐？
e.走一直線的平衡感如何？
f.有無發燒？
g.休息十五分鐘後還在喘嗎？
h.呼吸速率一分鐘幾次？
i.心跳速率(手腕或頸部脈搏跳動)一分鐘幾次？
j.咳嗽嗎？有痰嗎？
k.人很疲倦、無力、不想動嗎?
l.整體的體力、運動表現明顯不如往常嗎？
m.嘴唇或指甲變黑嗎？
n.若有脈博血氧計，血氧濃度多少？


H. 脈博血氧計的數據也非常具有參考價值。在台灣所有的高山中，如果測出的血氧濃度值明顯低於75%， 就要非常小心謹慎了。依據我個人的有限經驗及非正式的統計數據，在排雲山莊3402公尺的高度，血氧濃度在80% 以上的人，只有少數幾個有輕度的急性高山病的症狀，如頭痛、頭暈、噁心、食慾不振、睡不著等。
   也曾經碰到一個極端的例子。九十八年一月底，有玉山淨山暨靜山祭的活動。在980130晚上九點多，一位大概三十歲出頭的男性，由領隊帶到排雲醫療站求診。主訴心臟悸動，非常明顯地感覺到心臟就快從胸口蹦出來；領隊用脈博血氧計測量到的心跳速率在每分鐘一百四十上下，而血氧濃度竟然低至50% 以下。
   雖然脈搏血氧計的說明書上寫到，血氧濃度值在範圍70%-99% 之間時，誤差值在 ±2%，而範圍在35%-69%之間時，其準確度就沒有詳細說明、不明確了(unspecified)，誤差值會更大。不過，如此低的血氧值再加上如此快的心跳，顯然是有問題的。
   這位山友以前在平地不曾有過這樣的情形，沒有心律不整或心臟病病史；身體一向健康，除了感冒外，很少看醫生；上山前身體也沒有不舒服，最近也未服用任何藥物；上山後食慾還好，不會虛弱無力，甚至也沒有頭痛頭暈的情事；交談中，敘事有條理，反應快，言語不延遲，眼神也不見呆滯；臉部沒有潮紅，呼氣中也沒有酒精的氣味；心跳速率一分鐘136及138下，呼吸速率在每分鐘18-20次之間，兩側肺野的聽診未發現水泡音或囉音，奇怪的是，嘴唇和手指甲也未出現明顯的紫黑色發紺現象。
   整體來講，只有心跳過快這點屬異常，其他並未發現任何異樣。由於脈搏血氧計測出血氧濃度不到50%，即使血氧值在70% 以下時，儀器的準確度會出現較大的誤差，我仍然考慮這心跳過快的現象是因缺氧所造成，接下來會如何發展就很難說了。在這節骨眼裏，只給高山症的藥是緩不濟急的，況且病患也未出現高山腦水腫或高山肺水腫的明確症狀，再加上他們明天早上就要下山參加玉山淨山暨靜山祭，沒有要再爬高登頂，當然也不會在這個高度待太久，所以，投藥並無其迫切性，也無有效性，直接提供純氧吸入是最好最快的方法。
   但是，排雲醫療站裡面的氧氣筒都已空空如也，未見補充，怎麼辦呢？沒問題，找莊主就對了。排雲山莊早就添購了一台純氧製造機，可能因為醫療站內常常空無一人，為了機器的保管和維護，就擺在莊主的房間裡，有使用的必要時，就帶人過去。氧氣流量調到每分鐘四公升；幾分鐘過去後，血氧濃度升高到接近80%，心跳速率也下降到每分鐘九十幾下；再過一陣子，血氧濃度更升高到98-99%，跟平地正常人一樣了，心跳速率也繼續往下降到每分鐘七十幾下。太好了，治療的結果證實了當初的判斷是正確的。
   這個例子強調的是脈搏血氧計的實用性。我個人強烈地建議，每支高山隊伍都應配備一台脈搏血氧機，小又輕巧，攜帶方便，不占空間，可隨時監測血氧濃度和心跳速率，只是價位不低，台廠訂價約7000元，美製更在萬元以上。


I. 氧氣筒(救命用) 與 旅遊用氧氣瓶(意思意思)

高山腦水腫，必須使用每分鐘二至四公升的氧氣流量(2~4L/min)，
高山肺水腫，必須使用每分鐘四至六公升的氧氣流量(4~6L/min)；
所以一支重達四公斤多的氧氣筒，其內容納有400公升的氧氣，
如果供給每分鐘四公升的氧氣則能連續使用約一個半鐘頭，
如果供給每分鐘六公升的氧氣則能連續使用約一個鐘頭。

a.宏理氣體
http://goodgas.104vip.com.tw/chu ... amp;Category=104433

攜帶式醫療氧氣筒 (圖片請上網查看)
  
氧氣鋁瓶容量：400公升  
本氧氣鋁瓶經中華民國壓力容器協會檢驗確認
本氧氣鋁瓶測試壓力250kg/cm2
(爆破壓力500kg/cm2以上)
本氧氣鋁瓶使用壓力150kg/cm3

氧氣純度：99.5%  
氧 氣 醫 療 錶  
高  級  背  袋  
氧氣鼻導管1條  
高 度直 ?：5111.3公分  
重量：約4.8公斤  

b.宏錡實業有限公司
http://www.cprjack.com.tw/sdp/13 ... /406387-466276.html

攜帶式氧氣瓶 (圖片請上網查看)

產品規格︰  型號: HCTS-O2400
全套含:
400L鋁合金氧氣瓶1支(可補充氧氣)(美國進口)
氣壓表及調氣閥1組
鼻管、面罩各1組
背袋1組
重量約4.3kg


歐舒亞氧氣瓶 (旅遊用氧氣瓶)
http://store.pchome.com.tw/suparadar/M00824023.htm
瓶高只有8英吋(20cm)且重量只有不到1磅(430g)，內含6加崙(23公升)的高壓氧氣
依據您按壓釋放把柄所選擇的流速不同，可提供6-10分鐘的氧氣。

攜帶式氧氣瓶 (旅遊用氧氣瓶)
HTTP://WWW.CUTEWAY.NET/DBMS/30001+HEALTHS.SHTM
每瓶 6000cc(6公升) 純度 96% 氧氣