高山症與犀利士

tommy

文／張天鈞

童　趣

　　今年8月，我到日本蓼科高原去參觀世界唯一的，法國畫家－羅蘭珊的美術館，附近的白樺湖有一間影繪博物館，用卡通式的畫法，燈光的投射，表達出夢幻般的童話世界。

　　由於受到影繪博物館的影響，回來後，我畫了兩張圖，童趣Ⅰ和童趣Ⅱ。這張童趣Ⅱ背面畫的是高山，上覆有白雪，前景則是高原上的花，而畫中的女孩，則是用我民國73年拿到博士學位時，和女兒合照的照片作參考，畫出她綁著兩根辮子的可愛模樣。

高山症

　　登高山而遠眺是很寫意的一件事，但突然爬上很高的山卻會使某些人不舒服，這叫做高山症（high altitude illness）。
　　高山症又可以分成兩種，一種與大腦的症狀有關，叫做急性高山病（Acute Mountains Sickness, AMS），一種與肺部的症狀有關，叫做高山肺水腫（High Altitude Pulmonary Edema, HAPE）。前者發生的機會為後者的7至8倍，而發生後者時，並不一定會發生前者。

　

高山肺水腫

　　高山肺水腫的早期症狀包括喘、咳嗽和突然力氣減少。當肺水腫程度愈來愈厲害時，會出現端坐呼吸（orthopnea）、休息時也喘不過氣來。咳嗽愈來愈厲害，會出現粉紅色泡沫狀的痰。檢查病人時，可以發現有發紺、呼吸急促、心跳快、和體溫上升（> 37.5℃）的現象。聽診時，在中間部分的肺可以聽到囉音。嚴重的病例，會伴隨厲害的急性高山病（AMS） 大腦症狀，即走路不穩、意識減少等腦水腫的徵象。
　　高山肺水腫的原因是因為肺血管的氧氣感應器察覺到肺泡的氧氣壓力減少，導致小肺動脈和肺靜脈血管收縮。病人的交感神經活性和血中的內皮素-1值也上升。
　　本來內皮細胞媒介的血管擴張可以控制肺血管的收縮，但缺氧導致內皮細胞失去功能，以致無法使全身血管擴張，而肺中一氧化氮的製造也減少，這些機轉，可能也是導致高山肺水腫病人，肺動脈壓上升的原因。

犀利士治療高山肺水腫

　　威而剛（Viagra, sildenafil, 100 mg/#）和犀利士（Cialis, tadalafil, 20mg/#）大家都耳熟能詳，因為它們是用來治療陰莖勃起功能障礙很有名的藥物。
　　在正常情形下，當感官接受到色情的刺激，訊息傳入大腦，然後再經由自主神經傳達到陰莖的海綿體，這時神經的末梢會分泌一氧化氮，它可以讓GTP變成cGMP，而cGMP可以讓血管的平滑肌放鬆，因此陰莖的海綿體充血，就會勃起。不過cGMP會被磷酸二酯酵素（phosphodiesterase）第五型分解，變成GMP，這時就失去作用。
　　磷酸二酯酵素第五型主要在陰莖海綿體，威而剛或犀利士都是磷酸二酯酵素第五型的抑制劑，因此可以讓cGMP比較不會變成GMP，就可以讓血管的平滑肌放鬆較久。
　　有趣的是，上述的這種作用，剛好可以用來治療高山肺水腫，特別是一般使用的鈣通道阻斷劑-nifedipine，可以使肺和全身的血管擴展，因此可以降血壓。如果在爬到4,559公尺高山的24小時前，每8小時服用20 mg的緩釋nifedipine，直到下山為止，可以讓高山肺水腫發生率從63%降至10%，而tadalafil 10 mg每日兩次，可以使高山肺水腫從對照組的74%降至10%。但nifedipine和tadalafil都不能預防急性高山病（AMS, 腦水腫）。此外，sildenafil、tadalafil、vardenafil雖然都是磷酸二酯酵素第五型抑制劑，且在放鬆肺動脈的效果相當，但只有tadalafil可以抑制缺氧造成的肺血管收縮，和減少缺氧造成的肺動脈組織壞死因子a和介白質1b的表現。而若要預防AMS，則建議使用acetazolamide。最近的研究結果顯示在急性缺氧時，aceta-zolamide也可以抑制肺血管的收縮。

Dexamethsone治療高山症

　　最近的初步研究顯示dexamethsone可以預防和治療急性高山病和預防高山肺水腫，在容易發生高山症的人，可以在出發前1天就開始使用，一直到下山為止，它對高山肺水腫的效果與tadalafil相當。可能的機轉是缺氧時，可以刺激cGMP的製造，增加一氧化氮合成的活性，和調節交感神經活性，及其他有益的作用等，但正式的使用方式和劑量，仍有待確認。

結　語

　　有一次與法國醫生一起吃飯，我跟他提起威而剛，他說法國人講究的是情趣，不大使用這類藥物來幫忙，不過這類的藥物可以幫助高山肺水腫，倒是很有趣的觀念。

推薦讀物

1.Hatzimouratidis K et al: Phosphodiesterase type 5 inhibitors: the day after. European Urology 51:75, 2007.
2.Maggiorini M: High altitude-induced pulmonary edema. Cardiovascular Res 72:41, 2006.

　

張天鈞／台大醫學院內科教授

http://www.medtoday.com.tw/40904.htm