高 山 症 主 要 用 藥 介 紹

tommy

作  者:  邱  哲  煌
                                               九十九年元月十日 定稿

一. 類固醇（Steroid）包括：
1. Prednisolone：
臨床上最常用，5mg(毫克)/顆，針對嚴重的病症，用量為每天每公斤體重給1mg(毫克)，也就是 1mg/公斤(體重)/日。嚴重程度不同，給予不等的劑量。
譬如，患者體重為 60Kg，則每日給予 60mg，也就是每日 12顆；
可以一天一次給予 12顆，早上五或六點鐘時服下，比較不影響荷爾蒙的正常運作；也可以一天分三次給，每八小時 4顆；也可以分成四次，每六小時給 3顆，或者三餐飯後及睡前各給一次。
註：1g(公克)= 1000mg(毫克)
2. Dexamethasone：
有錠劑 0.5mg/顆，也有針劑 2mg/ c.c. 和 4mg/ c.c. 針劑可肌肉或靜脈注射；效力為 Prednisolone 的 4-5倍，所以，4毫克的 Dexamethasone 等於 20毫克的 Prednisolone，也就是說，8顆 Dexamethasone 的效力約略等於 4顆 Pred-nisolone 的效力。
3. Betamethasone：
0.5mg/顆：效力與 Dexamethasone 略同；
跟 Prednisolone 最大的不同點為，Betamethasone 與 Dexamethasone 比較不會造成水分滯留體內，引起臉部及四肢水腫。

類固醇主要的藥理作用有：
1. 消炎(抗發炎)及抗過敏反應，包括：
A.抑制發炎物質( Kinin or Bradykinin )的生成及釋放。
B.穩定細胞膜作用。
C.降低微血管內皮細胞的細胞膜通透性。
2. 減少免疫反應的作用及進展。
註：此抗發炎(即消炎)作用，跟一般抗生素的消炎作用不一樣。民眾前往醫療院所就診時，常會問醫師，我有喉嚨痛，或我的關節痛，要不要吃消炎藥？或是醫師跟患者提到，你的腳有蜂窩組織炎，或你有鼻竇炎，必須吃消炎藥治療。此時所提到的消炎藥，通常指的是把細菌殺死的抗生素。當人體組織感染細菌時，必會造成紅腫熱痛的發炎反應，而用抗生素把細菌殺光後，此種發炎現象隨後便會慢慢消退，這就是俗稱的消炎。看到這裡，各位可能還是一頭霧水，怎麼愈理愈亂，沒關係，繼續往下看就會明瞭。發炎有兩種情況，一是細菌或黴菌感染後，如蜂窩組織炎、癤子、香港腳(足癬)所引起的紅、腫、熱、痛或癢的發炎。另一是非感染所引起的同樣是紅、腫、熱、痛的發炎，譬如跑步或爬山時，不小心扭傷了腳踝，於是腳踝腫脹痛了起來；血中尿酸過高時(痛風)，導致大腳趾關節紅腫、脹痛；大太陽下走在廣闊、毫無遮掩的能高安東軍的低矮箭竹坡，盡情欣賞美景之際，卻忘了擦防曬乳液，以致曬傷了嬌嫩的皮膚，此時一樣也有紅、腫、灼熱、痛的情形。前者用抗生素來殺菌消炎，後者可用類固醇或非類固醇類抗發炎藥物（NSAID-- Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs）或兩者併用，來消除非感染所引起的發炎反應。

有鑑於類固醇擁有如此獨特的藥理作用，醫界於是運用類固醇於下列一些以前
非常棘手的疾病上，結果真的得到相當神奇的療效或令人滿意的適度的控制：
1.抑制組織器官移植時的免疫排斥作用；
2.全身性紅斑性狼瘡，急性風濕熱，類風濕性關節炎，潰瘍性結腸炎，結節性多發性動脈炎；
3.急性痛風性關節炎(血中尿酸過高)，急性甲狀腺炎，眼球的急性虹膜炎、葡萄膜炎，血小板減少性紫斑症，後天性溶血性貧血；
4.嚴重的氣喘，嚴重的異位性皮膚炎，尋常性天?瘡，圓形禿髮症(鬼剃頭)，過敏性接觸性皮膚炎，藥物過敏的皮膚疹；
5.嚴重的盤尼西林( Penicillin )過敏反應；

確實，美國仙丹之美譽，類固醇當之無愧。但是仙丹歸仙丹，吾人也不得不正視其響亮美譽背後，跟隨而來的不名譽副作用。

常見的副作用包括：
1. 短期大劑量使用時：肚子容易餓，總是吃不飽，因而一直吃一直吃，體重明顯增加；肌肉易抽筋；精神好，睡不著；臉及下肢輕度水腫，尿量減少，但也有人尿量反而增多；臉部泛紅，有灼熱感如輕度曬傷；胃痛；胸、背及手臂蹦出毛囊炎；血壓及血糖升高。
2. 長期使用後：臉部明顯浮腫，即月亮臉；上背部靠近脖子的地方呈現隆起，即水牛肩；大腹便便，似啤酒肚；四肢，特別是大腿肌肉，瘦縮無力；皮膚變薄，容易破皮及出現烏青(瘀斑)；骨質疏鬆，易骨折；抵抗力降低，處處長癬(黴菌感染)，也易得肺結核；白內障提早出現。

類固醇口服吸收效果極佳，可完全吸收；口服一至二小時後，在人體血漿中的濃度即可達到最高值，隨即經由肝臟代謝分解，八小時後的血漿濃度值只剩最高濃度時的四分之一，十二小時後便完全分解消失，不會蓄積體內。之所以會造成明顯的副作用，主要的原因為不當的、長期的、連續的使用所致。
                                       
類固醇，用得正確，適時適症，真的是仙丹，反之，濫用即成毒藥。
識之，慎用之，毋須因不知而搞得人心惶惶，造成無謂的「類固醇恐慌症」。

使用前注意事項：
1. 排除嚴重細菌感染的可能疾病，如
A. 細菌性肺炎：常見的症狀有發燒、畏寒、顫抖、胸痛、咳嗽，乾咳或帶痰的咳，黃綠色或鐵銹色的痰 ；病程進展通常較慢，不似高山肺水腫在一兩天內隨即惡化得嚇人；有的細菌性肺炎會有感冒症狀，即 病毒性上呼吸道感染，做為先導。
B. 蜂窩組織炎：皮膚有明顯且侷限性的紅腫，邊緣境界較模糊，不是很清楚；有自覺的癢或灼熱痛或壓 痛的情形；前一兩天可能有發燒、畏寒的症狀；好發部位在小腿的前側及臉頰。
C. 感染性傷口：有明顯疼痛的傷口，且傷口的周遭有紅腫、壓痛的現象，傷口本身有膿汁或黃色滲出液 。
2. 確定糖尿病或高血壓患者的血糖或血壓控制在良好的狀況下。

高山症的應用：
1. 治療高山腦水腫：如果已經確立診斷，不管馬上撤退與否，應該立即給予治療。因為病患或許已經無法行動，即使還能下撤，也或許還沒來得及下降到安全高度前，病症就已惡化了。
  A. 在意識清楚、可以吞嚥、不會嘔吐的情況下，可以考慮給予錠劑。
   a. 初始劑量為 Dexamethasone ( 0.5 mg/顆) 8mg( 16顆)，之後的維持劑量為每六小時 4mg( 8顆)，
   即給 Dexamethasone 16顆一次，然後每六小時給 8顆，一天總量40顆；
   b. 初始劑量為 Prednisolone ( 5mg/顆) 40mg( 8顆)，之後的維持劑量為每六小時 20mg( 4顆)，
   即給 Prednisolonene 8顆一次，然後每六小時給 4顆，一天總量20顆。
  B. 如果吃東西或喝水都會嘔吐時，或是已經無法吞嚥、意識不清、呈現昏迷狀態、喝水可能會嗆到時，就只有使用針劑，採取肌肉或靜脈注射了。
  初始劑量一樣為 Dexamethasone 8mg，之後的維持劑量為每六小時 4mg，
  如果 Dexamethasone 針劑的劑型為 2mg/ c.c.
  則先肌肉或靜脈注射 4 c.c.( 2mg/ c.c.) 然後每六小時再打 2 c.c.( 2mg/ c.c.)，
  如果 Dexamethasone 針劑的劑型為 4mg/ c.c.
  則先肌肉或靜脈注射 2 c.c.( 4mg/ c.c.) 然後每六小時再打 1 c.c.( 4mg/ c.c.)。
2. 改善輕度及中度急性高山病的各種症狀，包括止痛藥無法緩解的頭痛、噁心、嘔吐、睡不著、全身無力等。但是，我不贊成這麼做，因為如此一來，你將無法分辨你對高山症的治療到底有沒有效。在無法評估療效的情況下，就無從做進一步的處置，譬如，接下來要不要持續治療？須要改變處理方式嗎？可不可以繼續爬高？還是留在原高度做適應？該不該下撤？…等問題。

二. 丹木斯〈Diamox，學名為 Acetazolamide〉：
錠劑， 250mg/顆。於 1950年合成，1953年應用於臨床上，為碳酸酐?抑制劑( Carbonic anhydrase inhibitor )，抑制二氧化碳和水分子經由碳酸酐?催化而產生氫離子和碳酸氫根離子的化學反應。結構與磺胺類藥物近似，卻有 440倍強的利尿作用。由於目前有效果更好的利尿劑問世，丹木斯已不再當成單純的利尿劑使用了。

臨床上常應用於：
1.產生系統性代謝性酸中毒：降低了血漿中碳酸氫根離子濃度並增加了氯離子濃度的結果。
2.治療青光眼(眼壓過高)：減少約百分之五、六十的眼房水的生成，因而降低了眼內壓。作用機轉尚未完全明瞭，但是可能與眼液中碳酸氫根離子濃度的降低和系統性代謝性酸中毒的產生有關，而與利尿作用無關。
3.抗癲癇，減少發作次數：作用機轉也未完全確立。可能因為中樞神經系統中對碳酸酐?的抑制作用，增加了二氧化碳的濃度，因而導致神經傳導的阻滯，也可能與系統性代謝性酸中毒的形成有關，與利尿作用也不相關。
4.抗缺氧作用，預防及治療急性高山病：可能由於產生代謝性酸中毒，導致呼吸驅動力的增強，因而加速呼吸，升高血中氧氣濃度；也可能因為利尿作用而產生效果。
5.利尿作用：單次或間歇性(每隔一或二天)給藥才有利尿作用，若連續給藥，反而會降低或失去其利尿作用。

副作用有：
1.以臉頰、舌頭、嘴唇、手腳發麻為最常見，其嚴重程度跟劑量大小呈正相關，停藥一段時間後就會完全消退，不用做任何處置。
2.小便次數和尿量增加。
3.造成結晶尿或腎結石，而有血尿、排尿困難或疼痛、下背疼痛、或尿量突然減少等症狀。
4.皮膚癢、蕁麻疹、耳鳴及其他很多種不同的表現。

使用前注意事項：對磺胺類藥物過敏者及有蠶豆症的人不可使用。孕婦及哺育母乳者，慎重起見，也應避免服用。

高山症的應用：
1. 急性高山病的預防：
  A. 一般的預防：登高前二十四小時開始服用，一次半顆，一天二至三次。
  B. 緊急快速上升，沒有時間適應高度的預防：登高前二十四小時開始服用，
  一次一顆，一天三次。
2. 治療高山失眠：睡前半個鐘頭服用半顆。
3, 治療輕度至中度的急性高山病：一次一顆，一天三次。

三. 冠達悅〈Adalat，學名為 Nifedipine〉：
劑型有冠達悅膠囊 Adalat Capsule，10mg/膠囊，和冠達悅歐樂持續性藥效錠
Adalat OROS(Osmotic-controlled Release Oral delivery System，經口的、由滲透壓控制藥物釋出的傳遞系統)，30、60mg/顆。持續性藥效錠可以 24小時均以穩定的速率持續釋出 nifedipine，其釋出速率由薄膜和滲透壓原理來控制，不受腸胃道的蠕動和其內的pH值影響。在吞下錠劑後，不起變化及不會溶解的外殼在經過腸胃道後，可以完整地與糞便一起排出。Nifedipine是一種可減少鈣離子經由慢速鈣離子通道 ( Slow calcium channel ) 進入細胞內的鈣離子抗拮劑。特別作用在心肌、冠狀動脈血管平滑肌和周邊末稍血管，為冠狀動脈治療劑及降血壓劑，適用於狹心症及高血壓患者。

副作用有：無力、暈眩、頭痛、心悸、手腳水腫、血管擴張(感覺有點冷、臉泛紅)、便秘。

注意事項：錠劑不可咬碎、切半或磨粉使用；服藥前三天內及服藥期間不可吃葡萄柚或飲用葡萄柚汁；孕婦及哺育母乳者，應避免使用。

高山症的應用：適用於高山肺水腫。
1. 治療高山肺水腫：初始劑量先給一顆10mg/膠囊，三十分鐘後追加一顆冠達悅歐樂持續性藥效錠 Adalat OROS 30毫克，之後每隔十二或二十四小時給予維持劑量，一顆冠達悅歐樂持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克。
2. 預防高山肺水腫：曾有高山肺水腫病史的人，在上山登高前二十四小時，開始服用一顆冠達悅歐樂持續性藥效錠Adalat OROS 30毫克，十二或二十四小時後再追加一顆(也可以不追加)。


四. 威而鋼〈VIAGRA，學名為 Sildenafil citrate〉：
膜衣錠，50、100mg/顆。用於治療陰莖勃起功能障礙。男性受到性刺激時，陰莖海綿體會釋放一氧化氮(NO)，一氧化氮可以活化一種酵素，稱為guanylate cyclase，進而導致cyclic Guanosine MonoPhosphate( cGMP )含量上升，cGMP作用在陰莖海綿體內的平滑肌，使之舒張，血液隨而大量流入陰莖內，可想而知，陰莖於是膨脹勃起，其內則是理所當然地澎湃洶湧。另有一種酵素叫cGMP specific PhosphoDiEsterase type 5 ( PDE5 )， 會代謝分解掉陰莖海綿體內的cGMP，使其含量下降，而VIAGRA正是針對PDE5的強效且具選擇性的抑制劑，不讓PDE5分解cGMP。因而，在有性刺激的前提下，VIAGRA能夠提高cGMP的含量，增加陰莖的血流量，使患者原本已失去的自然勃起功能得以恢復。從臨床試驗中可看到，VIAGRA除了可達到勃起，並且維持足以性交的勃起外，還能改善性高潮、性交的滿意度和整體的滿意度。65歲以上的族群亦然。只是VIAGRA不適用於女性。

副作用：頭痛、暈眩、潮紅、視覺異常、鼻塞、消化不良、腹瀉、過敏反應、陰莖持續勃起、嚴重的心臟血管問題等。

注意事項：   
1.不可私下購藥服用。意欲服用者，或有勃起功能困擾的人，應尋求專科醫師的協助。在經由醫師完整病史的建立及詳細的檢查後，若確立勃起功能障礙的診斷，並查出其潛在可能的病因，醫師便會擬出治療方針，並給予適當的處置。
2.由於性行為與心血管危險因子之間有一定的關連性，VIAGRA禁止使用於因有心血管危險因子而不適合進行性行為的患者，如心臟衰竭和不穩定型心絞痛的患者。所以，醫師在處方VIAGRA治療勃起功能障礙之前，會先瞭解患者的心臟血管功能是否有異常現象，包括最近是否有心絞痛發作的情況。
3.絕對不可與有機硝酸鹽類併用，如治療狹心症的Nitrostat (硝化甘油舌下錠，含Nitroglycerin，為血管擴張劑)。

高山症的應用：適用於高山肺水腫。一天三次，把50mg的錠劑用刀片對半切開，一次半顆25mg，口服，每次間隔 4~6小時，空腹或飯後皆可。

五. 瑞肺得〈REVATIO，學名為 Sildenafil citrate〉：
膜衣錠，20mg/顆。與VIAGRA同一成分。會抑制肺血管系統平滑肌細胞內的PDE5，使得cGMP濃度上升，導致平滑肌鬆弛，血管舒張。用於治療肺動脈高血壓以改善運動能力。
   
副作用與注意事項：同威而鋼。

高山症的應用：適用於高山肺水腫。一天三次，一次一顆 20mg，口服，每次間隔 4~6小時，空腹或飯後皆可。