毒蛇咬傷之緊急處置

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毒蛇咬傷(Snake bite)

台北榮總  楊振昌醫師  1997.12



分類

1.      出血性毒蛇：青竹絲(Trimeresurus stejnegeri，咬傷率最高)、龜殼花(Trimeresuurus mucrosquamatus)、百步蛇(Agkistrodon acutus,，因毒液量較多，在以往致死率最高)

2.      神經性毒蛇：眼鏡蛇(Naja naja atra)、雨傘節(Bungarus multicinctus，致死率亦高)

3.      混合性毒蛇：鎖(鏈)蛇(Vipera russell Formosensis)、海蛇

毒蛇中毒的毒理機轉

出血性毒蛇所含的毒素主要有 phsopholipase A2(龜殼花)、fibrinogenase(龜殼花)、抗凝血醣蛋白、促凝血醣蛋白(百步蛇、青竹絲)等。此等毒素可造成咬傷處腫脹、淤血、疼痛；嚴重時並可導致血凝不全、全身性出血等症狀。高濃度的出血性毒蛇毒素也有可能導致促進凝血之作用

神經性毒蛇之毒素主要有 cobrotoxin(眼鏡蛇)、心臟毒素(眼鏡蛇)、phospholipase A(眼鏡蛇)、α-及β-bungarotoxin(雨傘節)等毒素。此種毒素可以作用於運動神經與肌肉接合處，而造成橫紋肌不收縮，迅速導致呼吸麻痺。

混合性毒蛇之毒素則甚為複雜，包括凝血、溶血毒、神經毒、心臟毒(海蛇)、肌肉毒(海蛇)等，因此可造成神經毒性與出血症狀

毒蛇咬傷之臨床症狀

出血性毒蛇咬傷後，一般於30分鐘至一小時內，即產生局部腫脹、淤血、疼痛、淋巴結腫大等症狀；若未經治療，則腫脹會迅速由咬傷處向上擴展，並可能導致水泡形成、肌肉壞死、血壓下降、昏迷或休克全身性症狀。在出血性毒蛇中，以百步蛇之病兆蔓延速度最快。

神經性毒蛇咬傷後，傷口少見疼痛、腫脹、淤血等症狀(但眼鏡蛇仍有可能產生)；且如有傷口腫脹，亦不似出血性毒蛇一般會擴散。主要症狀常是複視、眼瞼下垂，其後在數十分鐘至一、二小時內產生吞嚥困難、肌肉無力痙縮、瞳孔擴大、呼吸衰竭等嚴重症狀。

毒蛇咬傷之緊急處置

1.      應儘量認清咬傷毒蛇之外觀及特徵(必要時可將蛇帶至醫療院所)

2.      保持鎮靜，並去除戒指或其他約束帶

3.      儘量勿移動患肢，並使其低於心臟的位置；傷口處之血液可以手或吸血器擠出(勿用口吸)，但一般不建議使用

4.      使用彈性繃帶包紮於傷口上方，以減少毒液回流(尤其應用於神經性毒蛇)止血帶雖可使用，但因鬆綁時會造成毒液大量吸收，故應儘量避免，以免造成毒液快速吸收，或因綁太久致使患肢缺血

5.      儘量勿作傷口切開(尤其是出血性毒蛇咬傷)，以免造成傷口感染、癒合不良。如一定要作傷口切開，也應採平行切開

6.      不可使用冰敷或冷敷，以免造成組織壞死

7.      不可飲用酒精或刺激性飲料

8.      視患者症狀使用抗毒血清(若超過8-12小時仍無症狀者，可以不用抗毒血清)

9.      神經性毒蛇咬傷應注意呼吸道之維持通暢，出血性毒蛇則注意患肢是否產生壓迫及凝血功能(PT, APTT, CBC 等)

10.   如有需要，應注射破傷風類毒素

11.   抗生素一般可不須使用

12.   如患者未接受抗毒血清治療，且經觀察8-12小時並未產生症狀，或初始症狀未擴展，應可出院回家

13.   局部電擊之效果尚待商議

抗毒血清之使用

抗毒血清使用前須先作過敏試驗，方法是取用10 ml之稀釋液稀釋1000 U抗毒血清，再取其中1ml溶液加入稀釋液成為10ml，取0.1ml作皮膚試驗。如30分鐘內局部產生輪狀浮腫，且周圍起紅暈者，視為；陽性：否則為陰性

抗毒血清的用法一般可加在點滴液中稀釋，在15-30分鐘內注射完畢；注射時間勿超過2小時。如患者皮膚試驗為陽性反應，且確實需抗毒血清之治療，可以先行注射抗過敏藥劑及 decadron，並減慢注射速度至30分鐘至2小時；同時準備急救設備與 epinephrine 在旁，以便發生過敏性休克時可救急

抗毒血清一般在咬傷後4小時內注射最有效，超過8小時才注射效果較差。十歲以下小孩之注射量為成人劑量依體重加倍使用(即約每公斤體重40 U)。目前已有之抗毒血清有

(1)青竹絲與龜殼花混合血清

(2)百步蛇單價血清

(3)眼鏡蛇與雨傘節混合血清

(4)含鎖蛇多價血清(須向預防醫學研究所申請)

對於出血性毒蛇之抗毒血清使用，一般先用青竹絲與龜殼花之混合血清，百步蛇由於被濫捕，在目前已非常少見

抗毒血清使用上常犯的錯誤

1.      使用局部注射：此種觀念與使用方法有兩項主要缺點

                                      i.        因局部腫脹，導致對抗毒血清的吸收不良(尤其是出血性毒蛇)

                                     ii.        注射於末稍之患部，易導致局部組織壞死

2.      未分辨何種毒蛇咬傷，即注射抗毒血清，甚至於一手注射抗出血性毒蛇血清，另一手注射抗神經性毒蛇血清：其實被蛇咬傷未必便中毒，因為部份無毒蛇與有毒蛇長相類似。此外毒蛇咬傷也未必中毒，因可能其毒牙中已無毒液。所以治療應以臨床之症狀作依據

3.      不知依患者症狀，適當調整給藥之劑量、種類，而僅盲目使用一種抗毒血清，或患者腫脹程度雖已無變化，但仍繼續給予過多的抗毒血清注射

4.      注射抗毒血清後，即讓患者回家或轉院，而未注意維持患者之呼吸及生命徵象，可能致患者於災難，尤其在神經性毒蛇咬傷時，患者更可能因抗毒血清不足，而產生呼吸衰竭致死